預防手術室病理組織檢體送檢錯誤
臺北慈濟醫院以外科部為首的預應式風險管理團隊以「預防手術室病理組織檢體送檢錯誤」獲頒國家醫療品質獎主題改善類銅獎殊榮，由護理部蔡碧雀督導 （右）代表領獎。
國家醫療品質獎(NHQA)為財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會每年舉辦之醫療衛生機構品質競賽，臺北慈濟醫院以外科部為首的預應式風險管理團隊以「預防手術室病理組織檢體送檢錯誤」獲頒第二十三屆國家醫療品質獎主題改善類銅獎殊榮；此外，也在智慧醫療類與實證醫學類等共取得五項潛力獎、一項創意獎、兩項標章及一項特別潛力獎的佳績，更是在實證醫學類獲得持續參與十屆的特別獎的肯定。
手術室為高度專業化且高風險的部門，病人於手術過程中因接受麻醉無法做直接自主的溝通，必須仰賴醫療照護人員之團隊合作以及落實病人辨識、術式與部位標記，才能避免醫療疏失的發生。其中，手術病理組織檢體是提供醫師診斷和治療的重要依據，因此檢體送檢在手術室中是重要的作業流程，檢體收集、運送過程的正確性及有效性，將影響病人的醫療照護計畫和病人安全。若是過程中任何一個步驟有所疏失，可能會造成對病人診斷錯誤或治療錯誤，甚至造成病人不可逆的傷害。
有鑑於此，臺北慈濟醫院外科部吳宗樵醫師與護理部蔡碧雀督導帶領專案小組採用HFMEA預應式風險管理，有系統地檢討分析各流程或系統中應有的功能與要求，發覺各步驟中易錯誤過程，並運用條碼科技之資訊輔助降低人為疏失，藉以降低手術室病理檢體送檢錯誤率。該小組先將手術室檢體送檢流程列出潛在風險因子後，擬定「環境清潔管理」、「設備提升與改善」、「資訊創新與優化」和「強化人員教育訓練」等四面向的具體改善行動策略；實際執行後，醫師開立病理申請單的正確率與護理師病理檢體送檢認知正確率提升，退件率降至百分之零點零二，保障了病人安全，也確保醫療品質。
同樣獲得榮耀肯定的還有心導管室團隊、護理部團隊、藥學部團隊、急診部、麻醉部團隊與教學部團隊，分別在主題改善類、智慧醫療類及實證醫學類得到潛力獎、創意獎、標章和特別潛力獎的肯定。
左圖：手術室護理師將檢體送至檢體室，由兩位護理師進行雙人對點。攝影／范宇宏
右圖：檢查送檢單由紙本更改為系統開立。攝影／范宇宏
張恒嘉副院長（左一）代表領取「創意獎」及潛力獎等獎項。左二為臺中慈院護理部張梅芳主任。