為讓居民享有良好照護服務，台北慈濟醫院提供「長照」與「失智共照」患者的雙軌式服務。二○一八年九月十二日，「長照服務部」正式揭牌，響應政府政策，設有社區整合型服務中心(A)、複合型服務中心(B)，以及輔導六個關懷據點，為新北市中少數同時提供A、B 服務及結合社區據點服務之大型醫療機構。
此外，台北慈濟社區長照機構也於二○二○年成立，為新北市政府第四十八家日間照顧暨公共托老中心，讓失能、失智長者能夠接受完善的照顧服務，藉由復健、休閒活動、人際互動延緩退化情況，在地安老。
及早救智防護網
台北慈濟醫院失智共照中心
文／廖唯晴
台北慈濟醫院失智共照中心李嘉富主任定期前往偏鄉，提供長者「及早救智」服務。攝影／徐曉娟
臺灣即將在二○二五年邁入超高齡社會，隨著老年人口數增多，「預防失智」成為全民課題，衛生福利部公布的「失智症防治照護政策綱領2.0」更以「二○二○失智友善臺灣五五五」（以下簡稱：二○二○五五五）為目標，致力與醫療機構、民間團體共同打造失智友善城市。平溪為臺灣最具指標的超高齡化社區，台北慈濟醫院自二○一八年起與平溪衛生所合作，提供偏鄉長者「及早救智」服務，為二○二○年全臺灣唯一達標的醫療院所，而失智共照中心李嘉富主任目前更帶領團隊，竭力往該政策的第二項「二○二五失智友善臺灣七七七」（以下簡稱：二○二五七七七）目標邁進。
新冠疫情拉遠人際距離
加重偏鄉長者失智風險
近年失智症人口快速成長，以流行病學的角度檢視，年紀超過六十五歲以後，每增加五歲，罹患失智症的風險便會持續以倍數成長，因此國際失智症協會在二○一九年《全球失智症報告》中指出，平均每三秒就有一人罹患失智症，且時至二○五○年失智者將成長至一億五千兩百萬人。以此為根據，李嘉富解釋，二○二○五五五是指，二○二○年，臺灣的失智症者有百分之五十應該被確診出來，百分之五十的失智症家庭有正確的照護觀念，每個社區有百分之五的的居民有失智友善的概念；二○二五七七七，則是在二○二五年，以上三項的達成率到七成，社區失智友善比率達百分之七的目標。
然而，醫療院所好不容易建立起來的社區關懷據點與活動，卻因近三年的疫情停擺，多數長者足不出戶，恐慌、焦慮，加上兒女的擔憂、人際互動減少，致使病情惡化，遑論就醫資源並不普及的偏鄉地區。以平溪為例，依國際流行病學標準來推算，該地應收案的失智長者約九十位，台北慈濟醫院收案服務有一百零四位。而且在疫情期間曾發生一位長者失聯將近四個月，發現時已在家中不幸往生。李嘉富坦言：「許多偏鄉長者在兒女離鄉工作後，不願意離開土生土長的故鄉，卻個個都在凋零。要避免這樣的事情，失智症預防與觀念的推廣勢在必行。當初瑞齡學堂的第一個個案就是這樣發現的⋯⋯」
及早救失智 普篩評量防護網
時間回溯至二○一八年，有感於老人照護議題的重要，李嘉富完成失智症評估診療醫師的訓練後，代表醫院參與新北市衛生局計畫，在平溪開辦「瑞齡學堂」，邀請身心醫學科的心理師、社工師、職能治療師授課，藉此延緩在地輕度失智症者的退化，增加社會互動。
當時七十六歲的胡奶奶就是在家附近暈倒被送到衛生所，檢查除了低血壓外，合併有記憶力不佳的情況，於是將她介紹去瑞齡學堂，成為第一個學員。一年後，陪伴她就學的女兒來信感謝醫療團隊，信上提到：「上課前，家人都不相信媽媽失智了，但因為這個課程媽媽有了明顯進步，我們才知道『找麻煩』就是她退化的現象。」除了平溪的瑞齡學堂，台北慈濟醫院失智共照中心也曾在菁桐開辦瑞齡學堂，但兩處都在開辦一年後轉由民間社團接手，醫療團隊回歸到失智症普篩與診斷。
李嘉富點出預防失智症推廣的執行困難：「沒有親身經歷，多數人一開始都不會把失智當作一回事。」有感於長者從跟家人有情緒衝突到實際就醫時，病症往往邁入不可逆的輕中度階段，因此失智共照中心致力推廣，期望長者早日篩檢，防患未然。失智共照中心與平溪衛生所合作，由具神經科專業的衛生所主任先以「極早期失智症篩檢量表(AD-8)」初篩，凡是大於等於兩分者一律轉回台北慈濟醫院，執行抽血、核磁共振或電腦斷層，並以臨床失智量表(CDR)及簡短智能測驗評估(MMSE) 認知程度等級評估。合作四年下來，衛生所初篩轉介來的失智陽性確診率高達百分之七十五以上。
二○一八年九月，台北慈濟醫院長照服務部正式成立，任該部副主任的李嘉富遂提出「失智共照、長期照顧雙軌並行」政策。他說明，長照機構的病人來源廣泛，但通常只接受「長照失能等級(CMS)」的評估，許多失智患者因未失能，無法接受照顧。為此，他建議讓部裡的居服員接受教育訓練，當他們照顧的長輩出現認知不足的失智傾向，便同步轉到失智共照中心評估。
台北慈濟醫院與平溪衛生所透過視訊方式替高齡長者記憶評估。攝影／盧義泓
遠距初篩門診 偏鄉的綠色通道
與平溪衛生所合作六年，既定的合作模式在二○二二年出現轉變。原來，臨床上失智症的確診評估多由神經科、身心醫學科的醫師負責，但衛生所人事更替，新任主任為家庭醫學科背景，為避免篩選出過多偽陽性失智，造成高齡長者的舟車勞頓與醫療資源的耗損，加上疫情感控考量，雙方討論後，決定由台北慈濟醫院開辦「遠距初篩門診」。
二○二二年三月二十一日，與平溪衛生所合作的「遠距初篩門診」首次啟動，衛生所的護理長告訴李嘉富，許阿嬤曾經耳膜破損，一直有頭暈現象，加上高血壓、缺鐵性貧血，需要定期拿血壓藥與鐵劑，可是最近她常常到所裡說家裡沒藥了。考量病人失能等級約三到四級，居服員已經介入，但她的記憶跟過往相比仍然差很多，所以希望安排到慈濟醫院做失智鑑定。緊接著，許阿嬤便在所方人員的協助下視訊看診。
「阿嬤妳好，我是李醫師，妳那裡有沒有時鐘？知道現在幾點嗎？」
『早上十點啦！』
「妳現在住在平溪嗎？」
『我大兒子喔，他在做水電。』
李嘉富醫師在社區帶長者做活動，以畫鬧鐘的方式評估定向感。攝影／盧義泓
以聊天的方式一題題評估老人家對人、事、時、地、物的判斷與理解能力，李嘉富表示：「記憶不佳是失智症的核心問題，而記憶喪失的順序依序是時間、地點、人物，所以初篩會以基本問題做記憶評估，特別是定向感確認。」評估後，醫療團隊會將未達追蹤門檻的病人狀況回饋給衛生所，由在地醫師繼續追蹤，如果需要提供醫藥治療，衛生所醫師也可透過健保醫療網平臺，依據抽血及腦影像結果直接判斷，就近給藥，或轉至社區失智據點參與預防延緩失能與失智的活動課程；要是達到追蹤門檻（臨床失智量表CDR 超過零點五分），慈院失智共照中心個管師也會每月電訪追蹤，並且每兩個月結合慈濟人醫會志工，針對新案與中重度失智無法外出就醫者，由中西醫療共照團隊前往居家關懷。
以許阿嬤為例，台北慈濟醫院針對此類平溪長者開立綠色通道，考量她已經出現記憶退化的情形，遂由個管師安排完整的記憶評估、抽血，藉此確認她的退化是否為獨居長者自行準備三餐，未能兼顧營養，缺乏B12 或葉酸所致；同一天，也執行了核磁共振檢視是否有腦部萎縮、退化的狀況，讓老人家出門一次就完成所有檢查，並於確診失智等級後提供後續最符合需求的醫療照護。
廣設失智據點
保養記憶延緩退化
台北慈濟醫院為「2020555 計畫」中唯一達標的醫療院所，於2021 年獲得SNQ 標章肯定。攝影／范宇宏
二○二四年，台北慈濟醫院失智共照中心榮獲新北市政府第一屆長照服務獎「團體卓越獎」殊榮。攝影／范宇宏
除了社區衛生所，診所，藥局、長照服務部、醫療科部的轉介，失智共照中心的轉介來源尚有衛生局的老人健檢，此外，台北慈濟醫院在偌大的新北市共輔導了六個失智據點（新店兩家、中和、永和、三重及平溪衛生所），每個據點皆有當地的個管師或預防延緩失能師資以多元照顧延緩這些高風險長者的退化情況，減輕照護者的壓力。李嘉富強調，若不盡快替CDR 零點五分的長者找到記憶退化的原因，一年後，平均一百個病人有十到十五個會退化成「失智症」，所以「及早救智」刻不容緩。
「我們要不斷宣導，讓大家知道失智症議題有多重要，因為有溫度的陪伴才是長照最好的良方。」李嘉富認為，偏鄉失智長者的照護不是一個人、一個團隊能完成的事情，新北市已經注意到這個領域的重要性，未來亦將結合醫療院所與民間團體一同推出失智友善政策，導入先進科技，讓失智長者的生活更安全、更自在。
除了藉由定期往診、記憶保養班、衛教宣導講座等活動，讓社區失智長輩得以預防延緩退化外，值得一提的是，團隊也結合慈濟環保志工開立社會處方，讓長者體驗環保志工活動，訓練身體肌肉，促進認知功能，以非藥物的方式達到情緒改善、延緩病程的目的。共同努力下，團隊於二○二一、二○二三年皆獲得SNQ 國家品質標章肯定，也是「二○二○五五五計畫」中唯一達標的醫療院所；二○二四年因為深耕偏鄉社區，為失智長者提供精準有效的診療，榮獲新北市政府第一屆長照服務獎「團體卓越獎」殊榮。此外，二○二四年更與靜思書軒及翡翠水庫管理局簽署「失智照護服務合作備忘錄」，由雙方一同舉辦社會處方及融合失智照護的親山樂水活動，讓更多長者受益。
對失智共照團隊來說，「記得快樂，預約幸福」是照顧長者的共同方向，李嘉富主任提及：「失智症一定會忘記，不可能記得所有的事情，所以我們只要個案在生病的過程中記得快樂、記得笑容就好。」
台北慈濟醫院失智共照團隊成員，包含成立中重度失智關懷、共同定期前往偏鄉居家關懷的中醫師廖振凱醫師、張治球醫師；護理師曾美玉師姊、藥師高鶯鶯師姊，以及推動預防延緩失能失智課程培訓的專業師資陳嘉琦護理師。攝影／盧義泓