口述／歐欣怡 玉里慈濟醫院社區整合型服務中心A單位個案管理師
我們團隊有四位成員，包含我有三位具備個管師資格，另一位儲備培訓中。在這個成立一年多的新單位，一切從零開始。個管師除了做服務，稽核上也需要達到能做報表、統計和分析及提出改善措施的行政能力，還有複雜的獎助計畫核銷作業，兼有宣導、開發與建立社區網絡等等的業務。我手上有超過一百二十位，很緊繃，希望帶領同仁上手後，調整為每人以八十至一百位個案量為目標，比較有充裕的時間和精力確保服務品質。
要成為A 個管，首先要有護理或社工、長照相關科系的學歷，還要有長照機構服務的資歷，比如專科畢業的，長照經驗就要兩年；有護理師執照的話，也要檢附一年以上的長照機構服務證明。有些剛畢業或剛出社會的新鮮人，不見得能符合兩大上工要件。因為資格認定比較嚴格，人才聘僱不易。具備學經歷者，要先接受二十小時的初階訓練課程，再加上實習六小時（由衛生局照專帶領），進行共訪後之案例討論、計畫擬定及個案報告撰寫等實作練習，通過認證、核備、登入到長照個管師系統，才可以合法執業。在職期間每年也需要接受繼續教育。
A 個管的主要任務就是做長照服務資源的整合和連結，最基本的職能，就是將配額和照顧計畫整束成符合實際所用。服務是隨個案的需求而變動的，所以每接到新個案，當我第一次到案家做家訪的時候，就會將對象、額度、服務內涵做整體的介紹和說明，同時依訪談內容及現場的觀察、評估，對個案可能會發生的需求提出建議。
觀察、溝通、合作、解決問題
A 個管需要什麼樣的能力？一、觀察力，不只對病人、家屬，居服員做事也是觀察重點。二、溝通力，能夠同理不同的立場和角度去展開對話。還有就是解決問題的能力。當然我也可以繼續講出十八般武藝，但無論如何，還是要在實務經驗中DIY 去累積實戰力。
有些人可能失能等級、補助額度不是很夠，但是想要做很多的服務，無法一次到位提供的情況下，就需要有優先順序的取決。比如剛出院的病人，需要居服員協助換尿布、上下床、備餐為先，打掃、洗澡也許還沒那麼急，次數就可以減少，意謂著在額度容許的範圍內，做切合當前需求的調配。等個案恢復情況穩定後，或許再進一步來做新的調整。沒有用到的、不合用的就取消，額度拿來做比較需要的項目。每個月個案的狀況、額度不見得一樣，服務內容要不斷的協調以取得共識，照顧上隨之撰寫異動計畫，照會給服務單位，日後進入核銷程序才不會有超過或短少的問題。
A 個管也要和B 單位的居家服務督導（簡稱居督）合作。家訪時，一經發現居服員的服務項目和實際執行上有落差，就要向居督詢問清楚。基本上，服務紀錄和契約書內容要一致，沒有照計畫走要查明原因。
有時候居服單位會因為人力的關係，一時無法按照敲定的服務次數或天數走，這時，最合理的做法是要主動提出，好讓我趕快應變、找別的單位應援協助案家。曾遇有單位收案後再和家屬討價還價，一三五變一三，或星期天取消之類的，稽核時我察覺不對，一追問才知實情。就像今天早上第一位個案吳媽媽第一次開刀時，約定好那一週七天都有人到府服務。可是居服員有一天不行而缺班了，說是案主說沒關係。可是她才開完刀第三天耶！家裡三個人都臥床，根本沒辦法自我照顧啊！事後我很嚴肅的向居服督導和居服單位反映，不能提供服務就要明講、要通報，而不是等我發現沒有人進班。A 個管需要大量的橫向和縱向溝通，訓練有素，但可能傷及個案的情況很難不動氣。
走入案家 聆聽真心話
或許案家和B 單位之間關係遠近不同，以致於當下不太好意思直接要求或過問，事情過去了，回過頭卻會向A 單位的個管員問為什麼這樣安排，案家比較願意對我們講實話。正因此，我們A 個管要保持清醒，要親自走入個案家裡，和他們對話，聽取他們的心聲，檢視、核對紀錄，確保服務內容「不走鐘」。
像醫院端的出備（出院準備銜接長照服務）也是。病人在醫院只能躺著不能動，因而會預期需要復能、協助下床、吃飯洗澡等很多服務。實際跑一趟看過個案回到家的狀況，或許又有不一樣的看法，因為家中是病人熟悉的環境。例如：出備評估需幫長者洗澡，但到家觀察他可以走進浴室上廁所，那應該可以自行洗澡。病房、居家護理所，都曾是我的職場，經驗告訴我，住院端看的和在家裡看到的，可能會有落差。
進到案家，也才可以和相關的當事人接觸，通盤了解。比如沒有同住的兒女表達希望可以讓生病的爸爸或媽媽使用全部的照顧服務，做好做滿，但是在主要照顧者的眼中，病人其實是可以在部分協助下做到自理的。如果僅依家屬片面之詞判斷，反而容易被誤導。所以為了避免濫開服務耗費資源，一定要小心再小心。
資深護理人擔當A個管
「沒在怕的！」
我和玉里慈院很有緣，在臨床十二年做到病房副護理長，也是玉里慈濟居家護理所第一代成員，承接長照居家護理長。後來轉去花蓮一家住宿型長照機構照顧服務過三年，主要照顧還有行動力的失智長者，狀況多難度也高。還記得那時孩子剛滿月就託媽媽帶，有工作狂體質的我便上工了。機構是輪班制的，小夜班十二點下班就開車回玉里，隔天輪小夜或大夜，陪伴女兒入睡後再開去花蓮上班。就這樣開夜車來回跑，直到現在她四歲了。雖然本身帶著使命感在做服務，不怕事多，但終歸牽掛著孩子，起心動念返鄉。我是基督徒，相信凡事都有神的美意，剛好這個時間點安排我回鍋，接下老東家新成立的A 單位，走入社區為在地鄉親服務。
從資深護理人轉換到A 個管初級生，臨床身兼多職磨練出來的經驗和膽識，讓我在面對新局時，就算沒有前例可循的，也不容易被想像中的恐懼捆綁，會想辦法去摸索找路，積極面對。
老吾老 造就更優質的長照環境
跑案家雖然有辛苦的地方，可是和部落裡的阿公阿嬤聊天多開心哪！我好愛聽他們講老故事，一直重複聽都沒關係，可以聊到他們都不肯放我走，哈！我們以後老了也會這樣吧？在家裡，哪裡都去不了，有人來關心又很熱忱的陪聊作伴，應該會感到溫暖開心吧？
也有一些個案，會罵督導、罵照專、嫌棄服務單位，但是和我講電話最開心，因為我都不會回嘴，我就是靜靜聽他抱怨，知道他只是想要一個垃圾桶，發洩心情和情緒，不見得人家真的做不好。我會同理對方辛苦的地方，委婉的分析，請他體諒一下各自的困難，然後趕快為他想法子處理問題⋯⋯他就冷靜下來了。 有時候服務要做到讓人滿意，需要一點感知力和覺察力。
我始終抱持著造就的心態走這條路。以後我們這一代的人也會變成被照顧者，也期待得到更好的服務吧！我會想，如果現在邊做邊在前面看到一些困難、關卡，是不是能生成一些方法，取得改善的空間？能夠愈改愈好的話，輪到我們的時候，是不是就不一樣了？現在長照3.0 要上場了，之後還有4.0、5.0、6.0 吧？屆時會不會是更精進的版本？所以現在所做的資源整合與品質控管，也是為變老以後著想。把一切都超前部署好、把新生代教好，該有的都要有，往後換我們使用的時候就可以更少一點困擾了、多一點順利吧？我是這樣相信著。