封面故事

文／張家慈

台北慈濟醫院長照服務部簡珮瑜居督為個案管理師、居服員及民眾間的重要溝通橋梁，每日電話絡繹不絕。攝影／連志強

清晨的陽光輕輕灑落在台北慈濟醫院的走廊上，早上八點，社區暨長照服務部的簡珮瑜居服督導員（簡稱居督）已經開始了一天的忙碌。隨著高齡化社會來臨，民眾若有長照服務的需求，可以撥打政府專線一九六六，或是從網路提出申請，衛生局會安排照顧專員前往評估個案是否符合申請條件，並發派給該區A 級個管師撰寫長照計畫，接著媒合適合的居服單位(B 級個管)，由居服單位的居服督導員，也就是簡珮瑜的角色，負責到個案家中簽約、確認環境及實際服務需求和時間，評估如何安排居家服務員至個案家中服務。

簡珮瑜補充：「若民眾原本在我們醫院住院，出院後想使用長照服務，可以向護理站提出需求，護理站就會請出院準備護理師去病房評估個案是否符合收案條件。」

居督與居服員上門
總能打動長者心

簡珮瑜居督以「居家照顧者支持團體」授課講師的身分，透過粉彩活動，為長照個案的家屬們提供紓壓管道。圖片提供／簡珮瑜

台北慈濟醫院目前有八位居督、六十位居服員及四百多位居服個案，負責區域為新店、中和、永和及板橋四個區域。居督的工作範疇廣泛，接觸對象包含個案管理師、居服員及民眾。針對服務中的案家，居督除了擔任居服員與案家之間溝通的橋梁，每個月也要進行至少一次的電訪，每三個月一次家訪，持續了解及記錄每個個案的狀況。

患有帕金森氏症的李爺爺二○二一年因為染上新冠肺炎來到台北慈濟醫院治療，做了氣切手術後出院返家。然而，氣切手術讓李爺爺無法正常發出聲音，失去說話能力使他情緒低落，原本可以自行活動的他漸漸不願下床走動，終日抑鬱臥床，家人們心中不捨卻愛莫能助，直到台北慈濟醫院安排居服員前往進行照護，才讓情況有了轉機。

李爺爺在居服員的耐心鼓勵之下，終於願意下床走動訓練肌肉。而為解決說話問題，曾經擔任過呼吸治療師的簡珮瑜，發揮了她過往的專業：「在氣切管上安裝發聲閥，可以協助震動聲帶，讓患者發出聲音。我正好有呼吸治療這個專業，對於安裝很熟悉，所以順利幫李爺爺裝上發聲閥。」

簡珮瑜接著說：「婆婆問爺爺『好不好？』，他緩慢地發出『好』的聲音，他們都流下眼淚，婆婆說她終於聽懂爺爺說的話了。」李爺爺與太太相擁而泣的畫面，在她腦海中依舊清晰深刻。一個小小的發聲閥，鬆開了李爺爺心中鬱悶的枷鎖，同時為一個家庭帶來久違的溫暖。日後除了既定的家訪時間，簡珮瑜也會額外去探望李爺爺一家人，雖然李爺爺已於二○二二年往生，然而與李爺爺一家人相處的畫面，會永久留存在她心中。

還有一位體重近八十公斤的陳伯伯，身型高大，是中低收入戶，患有糖尿病且長期中風臥床，生活無法自理，加上沒有去做復健，肢體非常僵硬，移位困難，迫切需要長照單位的協助。然而，因陳伯伯體型龐大又肢體僵硬，光是要從床上移到浴室洗澡，變成一項格外辛苦的任務，因此均被其他居服單位拒之門外，僅有台北慈濟醫院願意收案。

當時簡珮瑜除了安排四到五個居服員，每日輪流幫陳伯伯洗澡，家訪時發現陳伯伯腫脹的臉頰中只剩一顆發炎的牙齒，而且已經蛀掉一半，礙於將陳伯伯送醫需自費請救護車前來協助搬移，顧慮花費，陳伯伯遲遲未接受治療，導致他不時因為發炎疼痛而發出哀嚎聲，每到夜晚便會驚擾家人的睡眠。了解來龍去脈，簡珮瑜立即開始找尋適合的居家牙醫，不過當時牙醫到府治療的服務並不普及，因此簡珮瑜耗費時日才成功找到。在居家牙醫的治療及潔牙衛教之下，陳伯伯的牙齒日漸康復，不僅減輕了一家人長期的困擾，也讓他們感受到難得的溫暖及支持。簡珮瑜說：「我們就只是盡工作本分，但是他們非常感動，說只有慈濟願意收他們家的案，幫了他們家非常大的忙。」

管理訓練擅溝通　綻放長照微光

簡珮瑜居督與居服員討論工作紀錄表，藉此了解工作狀況及問題。攝影／連志強

除了定期的個案家訪，管理居服員也是居督工作中重要的一環，從面試、排班、人力調度到教育訓練，居督都要一手包辦，並隨時因應各種突發狀況去調整排班及遞補人力，也要擔任居服員與案家之間的橋梁，解決雙方的溝通問題，若是有緊急狀況，督導也需要到案家現場即時做處理。簡珮瑜提到，居服員的教育訓練也不輕鬆，雖然他們會進行約一百小時的課程培訓，但真正進入臨床工作，還需要一段時間來熟悉和適應。而好不容易培訓完成的新進居服員，又有可能因為工作繁雜、無法面對家屬的情緒等問題而離職，流動率大，在長照人力缺乏的環境下，對居督而言是一項辛苦的挑戰。

「為了解居服員的工作狀況，居督定期會進行輔導及面談，過程中就像朋友一樣聊天，也是放鬆心情的一種調劑。」身經百戰的簡珮瑜，已經培養了良好情緒調適能力去應對各種挑戰。

在臺灣要成為居服督導員，除了有社工師證照或是專科以上社工、醫護相關學歷者符合條件之外，擁有一定的照護資歷或是領有居督職訓結業證書者也具備資格。有著護理背景及呼吸治療師經驗的簡珮瑜，帶著照護工作的熱忱，用心守護每一位需要幫助的人，對她來說，家屬的感謝也是這份工作成就感的來源，讓她覺得這些努力是值得的，支撐她在長照的路上，持續綻放微光。

文／鄭冉曦

台北慈濟醫院社區長照機構成員合影。攝影／盧義泓

隨著超高齡化社會的來臨，長者的「長期照護」成為目前刻不容緩的議題，為因應伴隨老化所衍生的失能、失智照顧需求，行政院自二○○七年起推動「長期照護十年計畫2.0」，致力建立優質且普及的長照服務體系，提供從支持家庭、居家、社區到住宿式照顧的多元連續服務。

「六心級」守護心肝長輩

當長輩來到日照中心後，先由護理師測量血壓，接著以五行健康操為新的一天拉開序幕。攝影／盧義泓

台北慈濟醫院二○一八年九月十二日成立社區暨長照服務部，除了設有為失能者擬定照顧服務計畫連結的A 級社區整合型服務中心外，亦成立居家式長照服務機構，更在二○二○年十月十九日設立「台北慈濟社區長照機構」，整合醫療資源與長期照顧，提供長者細心、熱心、耐心、用心、愛心及安心的「六心級」在地安老服務。李孟蓉副主任說明，此社區長照機構（以下簡稱日照中心）主要收托設籍並實際居住在新北市新店、中和、永和等區域，屬輕、中度失能或失智之六十五歲以上長者及失能身心障礙者，提供醫療與照顧整合的全方位服務。

遵循政府長照政策，日照中心設有一位護理師、一位社工師以及五位照顧服務員，每個職位扮演的角色各不相同，如護理師需要進行個案的健康管理，包括體重及血壓測量、定時給藥等等，社工員負責教案活動設計，累積共有八十種行為治療教案，照服員則需要照顧長輩們吃飯、如廁、復能訓練等日常生活。

日間照護團隊以「生活自理」、「提升機能」為目標，以「復能生活化」為主要重點，提供生活照顧、身腦適能、文康休閒、家屬喘息與青銀共融服務，並以跨領域專業團隊為後盾，結合醫療資源，比如由職能、物理治療師因應長輩需求，規畫提升肌力、增進精細動作功能等復能訓練；飲食方面由營養師針對退化情況與疾病別，設計客製化的健康素食餐；若長輩有就醫需求，也會由照服員陪伴看診，希望提升長輩生活品質，減少家屬照顧壓力。此外，若長輩有三個月內體重下降百分之五、近期行為紊亂以及失智症狀加劇的情況，團隊每季度都會邀請相關醫療人員開會討論特別個案的照護方針，以期延緩失智失能。

日照中心上課了
學習成長交朋友

照服員根據長輩情況進行個別化活動（上）；每天也會將長輩日常生活紀錄至聯絡本（下）。

八十七歲的鄭奶奶是五十年代著名的臺語歌手，喜歡唱歌的她，就愛跟著社區合唱團到各處演出，也因此認識幾位同樣愛唱歌的好友，幾個人總會固定相約前往西門町的KTV 唱歌聊天，這習慣一直延續了三十多年。可在三年前，鄭奶奶突然抗拒與好友共聚，兒女詢問其好友後得知鄭奶奶最近有情緒波動大、容易跌倒的情形。觀察一段時間後，家人也發現母親的行為有些異常，包括經常一整天都沒進食卻總說吃不下飯，天氣炎熱卻穿許多件長袖衣物等等，但當時兒女們不以為意，直到某天半夜接到警察局來電，得知母親在穿越馬路時不慎跌坐在地，才發覺她的情況比原來想像地還要嚴重⋯⋯

後來，一家人決定帶鄭奶奶來到台北慈院身心醫學科就診，經醫師診斷為中度失智症。「我現在記憶力很差，有時候都不知道自己在哪裡，所以都盡量待在家裡不敢出門了⋯⋯」鄭奶奶向醫師透露，種種情況讓她心情低落，因此兒女們在醫師的建議下讓鄭奶奶來到日照中心，希望她能夠多出來與其他長輩相處，找回過去開朗的模樣。而為了讓家屬了解長輩在日照中心的生活，與家屬達到雙向溝通，日照團隊為每一位長輩都製作了專屬聯絡本，詳細記錄其體溫、血壓、血糖等健康狀況，以及用飯、如廁的頻率與情緒的起伏變化。李孟蓉副主任也建立線上群組，不定時傳送衛教文章、回答照護疑問，促進家屬的照護認知，同時也會定期舉辦家屬座談會與戶外郊遊，作照顧者的最堅強的後盾。

李孟蓉副主任協助鄭奶奶進行伸展。攝影／盧義泓

拿起麥克風，鄭奶奶展露往日風華，演唱多首臺語懷舊歌曲。圖片提供／李孟蓉

平日上午八點左右，日照中心的長者陸續抵達，照服員暖心關懷長輩們的衣著是否保暖、是否有盥洗以及吃早餐，護理師也一一測量體溫、血壓並確認需要服用的藥物。大家或是聚在一起閒聊、下棋、拼拼圖，或在照服員與社工的陪伴下進行一對一的個別化活動。當長輩們到齊之後，眾人以「五行健康操」為新的一天拉開序幕。而後，照服員與志工們便按照每日教案安排，陪伴長輩進行各項多元活動，包括各式益智遊戲、手作DIY 等等，職能、物理治療師每週也會定期來到中心，替經醫師評估需要接受訓練的個案進行簡單的復能運動。

一開始來到日照中心，鄭奶奶顯得十分不安，李孟蓉副主任細心觀察發現鄭奶奶總是獨自一人，不願意參與團體活動，有時還會出現譫妄症狀，對周遭的人事有很強的防備心。因此李孟蓉副主任積極安排鄭奶奶接受團體活動，加上多次的深入會談後，鄭奶奶漸漸放下戒備，也願意與身邊的人有更多互動。「這張畫得很棒哦，妳真厲害！」身旁照服員與同儕們的稱讚讓鄭奶奶笑得眼睛都瞇了起來，十分歡喜，眾人發現鄭奶奶喜歡畫畫，且畫畫時她的情緒會變得平穩。李孟蓉副主任提到：「同儕之間的鼓勵非常重要，因為長輩難免都會覺得自己是不是因為生病才會來到這裡，非常沒有自信，更甚封閉自己。但實際參與後會發現這裡的人其實和自己是一樣的，所以大家久而久之就像學生時期的好朋友一樣，一起學習成長。」鄭奶奶的改變肉眼可見，兒子看見母親久違的笑容後表示，自從去到了日照中心，媽媽的情緒變得穩定，身體也變得健康，對兒女而言是一件非常歡喜的事情。

懷舊治療展風華

李孟蓉副主任為鄭奶奶上妝打扮，現場的長輩們沉浸其中，與鄭奶奶歡喜互動。圖片提供／李孟蓉

「好一朵美麗的茉莉花，好一朵美麗的茉莉花⋯⋯」悠揚的歌聲環繞著日照中心，除了喜歡畫畫之外，鄭奶奶最喜歡的莫過於歌唱了，只要在唱歌的那一剎那，她的眼睛一下子就亮了起來。而日照團隊除了希望延緩長輩老化之外，更期待能夠挖掘長輩們的興趣，結合懷舊治療，讓長輩從中得到成就感。因此在李孟蓉副主任的帶領下，團隊決定為她舉辦一場特別的音樂會。

「下禮拜就是鄭奶奶的音樂會了，感恩大家撥出時間協助布置。」李孟蓉副主任與照服員用心規畫活動細節，考量鄭奶奶的情況，團隊更是準備每首歌曲的大字報。而鄭奶奶也非常重視團隊為她而辦的活動，每天從日照中心回家後就一直拿著歌詞本練習，但偶爾仍會產生一些負面想法，擔心自己唱不好、害怕面對人群等等，對此，團隊邀請台北慈院音樂志工為鄭奶奶伴奏，陪伴她一次又一次地練習，李孟蓉副主任也在當天帶著鄭奶奶到美髮店整理頭髮，並為她上妝打扮。

在大家熱烈的掌聲中，鄭奶奶揣著期待的心情緩緩走上前，演唱一連串的臺語懷舊老歌，現場的長輩們沉浸其中，紛紛隨著節奏打起拍子，照服員與志工也在旁伴舞，場面好不熱鬧。鄭奶奶女兒也在現場見證母親閃閃發光的時刻，她說：「當看到媽媽再次站在舞臺上，拿著麥克風唱她最愛的歌，我真的好感動，非常感恩日照中心的大家圓滿媽媽的夢。」

從事產兒護理三十餘年，李孟蓉副主任轉換跑道，接下成立社區暨長照服務部任務，奠定台北慈院長照基礎。她認為，日照中心的照護人員除了專業之能外，還需要具備愛心、耐心與同理心，才能夠真正照顧長輩們的生活。在李孟蓉副主任心中，日照中心的長輩就像自己的爸爸媽媽，是時刻牽掛的「心肝寶貝」，因此也期許自己深耕社區、腳步不停，讓台北慈濟醫院成為社區最溫暖的長照服務體系，用心守護長者的生活品質與社會尊嚴。

文／鄭冉曦　攝影／范宇宏

台北慈濟醫院社區暨長照服務部失智共同照顧中心李嘉富主任與周碧惠護理師與失智據點的長輩們歡喜合影。

「早安，今天有吃早餐嗎？」親切的問候聲傳來，上午九點，高齡八十歲的張爺爺、盧奶奶夫妻二人攜手來到台北慈濟醫院失智據點，迎接他們的正是失智共同照顧中心周碧惠護理師。夫妻倆均回以微笑，盧奶奶更是握著周碧惠護理師的手緩緩入座，同時分享著最近的日常。

到失智據點上課 飽滿生活能量

與張爺爺、盧奶奶的緣分，要從二○一八年說起，當時台北慈濟醫院社區暨長照服務部失智共同照顧中心（以下簡稱失智共照中心）初成立，並於院內設立了失智據點，張爺爺與盧奶奶那時便來到據點參與課程。周碧惠護理師回憶，張爺爺性格和藹，對人總是笑瞇瞇的，而盧奶奶則是不喜與旁人接觸，經常愁眉不展。為了讓盧奶奶能夠卸下心防、融入課程，只要夫妻倆來到失智據點，周碧惠護理師總會笑著迎接，關心老人家是否吃飯添衣，課程中也都會盡量陪伴在側。漸漸地盧奶奶對周碧惠護理師的噓寒問暖有了回應，會與她打招呼、願意讓她牽手甚至話家常。

「我相信真誠的陪伴與愛的關懷足以打動人心，只要堅持，一定能夠與長輩們有良好的互動。」周碧惠護理師說道，而收穫不僅僅是如此，從家屬口中得知，盧奶奶在參加失智據點後，心情變得開朗許多，因為癌症導致的食欲下降及失眠都得到了明顯改善，張爺爺也總是滿心愉悅期待每次的課程。

及早救智
顧好每位長者身心健康

周碧惠護理師帶著張爺爺利用普拉提圈舒展身體。

周碧惠護理師（中）定期與個管師開會討論收案狀況。

失智共照中心目前設有一位護理師、兩位個管師、兩位心理師以及四位照服員，主要任務是失智個案確診追蹤與資源連結、家庭照顧者支持服務、民眾的公共識能衛教課程等，目的在於提升失智個案及家庭的整體量能及品質。周碧惠護理師提到：「過去這些工作都是自己一力承擔，直到中心運作逐漸穩定，有了個管師協助後，人員組織架構才逐漸完整。」周碧惠護理師目前擔任失智共照中心的窗口，負責統籌所有醫療及行政業務，同時推動並帶領個管師完成個案收案、諮詢、衛教及資源轉介等所有流程。

秉持對失智照護的熱忱，周碧惠護理師每月也會隨同失智共照中心李嘉富主任一同前往偏鄉往診，針對疑似記憶退化的長者提供「及早救智」服務。不僅事前需要與衛生所通報的案家聯繫、規畫往診路線，過程中更要負責確認長輩飲食、用藥、環境以及傷口護理等細節，最後還要擬定個別照護計畫與地方衛生所、院方社工師、慈濟基金會進行溝通，希望帶給長輩們更妥適的診療。

周碧惠表示：「長輩的失智症狀變化與生活習慣息息相關，每次往診都需要仔細觀察，並多多與案家交流。」她認為除了專業知能外，身為失智共照護理師需要具備更多的愛心、細心、耐心與同理心，而與一般醫療院所護理師相比，更是需要具備熱情開朗的性格以及良好的溝通能力，因為失智共照護理師面對的是「長期」個案，不僅長輩的失智失能會影響表達，家屬的照顧負擔也可能讓他們較為敏感焦躁，因此如何技巧性地溝通是失智共照護理師的必修課程。

話說回來，張爺爺夫妻二人多年來持續參與失智據點活動，更因此認識許多「老朋友」，為二人平淡的生活增添不少樂趣。但在二○二一年，盧奶奶仍不敵病魔離世，當周碧惠護理師前往悼念祝福時，家屬向她表達了誠摯謝意，這讓周碧惠更加堅定自己的使命，以及未來努力的方向。她說：「與每一位長輩的相遇故事都深深烙印在我心底，他們的笑容是我勇往直前的動力，我一定會更加投入，為他們帶來更多歡喜。」

往人少的地方去
失智共照永續發展

周碧惠護理師隨同失智共照中心李嘉富主任前往偏鄉往診。攝影／余錦豪

周碧惠長期參與慈濟人醫會的義診往診活動，也因此結識李嘉富主任，回想起當初加入失智共照團隊的緣由，周碧惠說：「是因為看見了李嘉富醫師的用心付出，本來慈濟人的精神就是『人傷我痛、人苦我悲』，所以李醫師邀請我參與時，完全沒有任何猶豫地就答應了。」

在草創時期，他們先是代表醫院參與新北市衛生局計畫，在平溪建立瑞齡學堂，但當時沒有社會資源協助，所有的場地布置、教案規畫、學員邀請皆由周碧惠一人主責，面對重重困難，一度讓她不知該從何入手。但強烈的熱忱讓她克服了所有阻礙，從邀請人醫會護理師一同拜訪案家，到所有規章制度的建立，從瑞齡學堂、失智據點到失智共照中心的規模，周碧惠護理師感恩慈濟基金會、慈濟人醫會與台北慈濟醫院所有人員的付出，才得以讓失智照護與失智友善理念推廣。未來，她也期待自己能夠將十年來的經驗傳承予後進，凝聚團隊向心力，讓失智共照中心永續發展，提供案家更優質的服務。

張爺爺在據點認識許多「老朋友」，周碧惠護理師與二人話家常。

為讓居民享有良好照護服務，台北慈濟醫院提供「長照」與「失智共照」患者的雙軌式服務。二○一八年九月十二日，「長照服務部」正式揭牌，響應政府政策，設有社區整合型服務中心(A)、複合型服務中心(B)，以及輔導六個關懷據點，為新北市中少數同時提供A、B 服務及結合社區據點服務之大型醫療機構。

此外，台北慈濟社區長照機構也於二○二○年成立，為新北市政府第四十八家日間照顧暨公共托老中心，讓失能、失智長者能夠接受完善的照顧服務，藉由復健、休閒活動、人際互動延緩退化情況，在地安老。

及早救智防護網
台北慈濟醫院失智共照中心

文／廖唯晴

台北慈濟醫院失智共照中心李嘉富主任定期前往偏鄉，提供長者「及早救智」服務。攝影／徐曉娟

臺灣即將在二○二五年邁入超高齡社會，隨著老年人口數增多，「預防失智」成為全民課題，衛生福利部公布的「失智症防治照護政策綱領2.0」更以「二○二○失智友善臺灣五五五」（以下簡稱：二○二○五五五）為目標，致力與醫療機構、民間團體共同打造失智友善城市。平溪為臺灣最具指標的超高齡化社區，台北慈濟醫院自二○一八年起與平溪衛生所合作，提供偏鄉長者「及早救智」服務，為二○二○年全臺灣唯一達標的醫療院所，而失智共照中心李嘉富主任目前更帶領團隊，竭力往該政策的第二項「二○二五失智友善臺灣七七七」（以下簡稱：二○二五七七七）目標邁進。

新冠疫情拉遠人際距離
加重偏鄉長者失智風險

近年失智症人口快速成長，以流行病學的角度檢視，年紀超過六十五歲以後，每增加五歲，罹患失智症的風險便會持續以倍數成長，因此國際失智症協會在二○一九年《全球失智症報告》中指出，平均每三秒就有一人罹患失智症，且時至二○五○年失智者將成長至一億五千兩百萬人。以此為根據，李嘉富解釋，二○二○五五五是指，二○二○年，臺灣的失智症者有百分之五十應該被確診出來，百分之五十的失智症家庭有正確的照護觀念，每個社區有百分之五的的居民有失智友善的概念；二○二五七七七，則是在二○二五年，以上三項的達成率到七成，社區失智友善比率達百分之七的目標。

然而，醫療院所好不容易建立起來的社區關懷據點與活動，卻因近三年的疫情停擺，多數長者足不出戶，恐慌、焦慮，加上兒女的擔憂、人際互動減少，致使病情惡化，遑論就醫資源並不普及的偏鄉地區。以平溪為例，依國際流行病學標準來推算，該地應收案的失智長者約九十位，台北慈濟醫院收案服務有一百零四位。而且在疫情期間曾發生一位長者失聯將近四個月，發現時已在家中不幸往生。李嘉富坦言：「許多偏鄉長者在兒女離鄉工作後，不願意離開土生土長的故鄉，卻個個都在凋零。要避免這樣的事情，失智症預防與觀念的推廣勢在必行。當初瑞齡學堂的第一個個案就是這樣發現的⋯⋯」

及早救失智 普篩評量防護網

時間回溯至二○一八年，有感於老人照護議題的重要，李嘉富完成失智症評估診療醫師的訓練後，代表醫院參與新北市衛生局計畫，在平溪開辦「瑞齡學堂」，邀請身心醫學科的心理師、社工師、職能治療師授課，藉此延緩在地輕度失智症者的退化，增加社會互動。

當時七十六歲的胡奶奶就是在家附近暈倒被送到衛生所，檢查除了低血壓外，合併有記憶力不佳的情況，於是將她介紹去瑞齡學堂，成為第一個學員。一年後，陪伴她就學的女兒來信感謝醫療團隊，信上提到：「上課前，家人都不相信媽媽失智了，但因為這個課程媽媽有了明顯進步，我們才知道『找麻煩』就是她退化的現象。」除了平溪的瑞齡學堂，台北慈濟醫院失智共照中心也曾在菁桐開辦瑞齡學堂，但兩處都在開辦一年後轉由民間社團接手，醫療團隊回歸到失智症普篩與診斷。

李嘉富點出預防失智症推廣的執行困難：「沒有親身經歷，多數人一開始都不會把失智當作一回事。」有感於長者從跟家人有情緒衝突到實際就醫時，病症往往邁入不可逆的輕中度階段，因此失智共照中心致力推廣，期望長者早日篩檢，防患未然。失智共照中心與平溪衛生所合作，由具神經科專業的衛生所主任先以「極早期失智症篩檢量表(AD-8)」初篩，凡是大於等於兩分者一律轉回台北慈濟醫院，執行抽血、核磁共振或電腦斷層，並以臨床失智量表(CDR)及簡短智能測驗評估(MMSE) 認知程度等級評估。合作四年下來，衛生所初篩轉介來的失智陽性確診率高達百分之七十五以上。

二○一八年九月，台北慈濟醫院長照服務部正式成立，任該部副主任的李嘉富遂提出「失智共照、長期照顧雙軌並行」政策。他說明，長照機構的病人來源廣泛，但通常只接受「長照失能等級(CMS)」的評估，許多失智患者因未失能，無法接受照顧。為此，他建議讓部裡的居服員接受教育訓練，當他們照顧的長輩出現認知不足的失智傾向，便同步轉到失智共照中心評估。

台北慈濟醫院與平溪衛生所透過視訊方式替高齡長者記憶評估。攝影／盧義泓

遠距初篩門診 偏鄉的綠色通道

與平溪衛生所合作六年，既定的合作模式在二○二二年出現轉變。原來，臨床上失智症的確診評估多由神經科、身心醫學科的醫師負責，但衛生所人事更替，新任主任為家庭醫學科背景，為避免篩選出過多偽陽性失智，造成高齡長者的舟車勞頓與醫療資源的耗損，加上疫情感控考量，雙方討論後，決定由台北慈濟醫院開辦「遠距初篩門診」。

二○二二年三月二十一日，與平溪衛生所合作的「遠距初篩門診」首次啟動，衛生所的護理長告訴李嘉富，許阿嬤曾經耳膜破損，一直有頭暈現象，加上高血壓、缺鐵性貧血，需要定期拿血壓藥與鐵劑，可是最近她常常到所裡說家裡沒藥了。考量病人失能等級約三到四級，居服員已經介入，但她的記憶跟過往相比仍然差很多，所以希望安排到慈濟醫院做失智鑑定。緊接著，許阿嬤便在所方人員的協助下視訊看診。

「阿嬤妳好，我是李醫師，妳那裡有沒有時鐘？知道現在幾點嗎？」
『早上十點啦！』
「妳現在住在平溪嗎？」
『我大兒子喔，他在做水電。』

李嘉富醫師在社區帶長者做活動，以畫鬧鐘的方式評估定向感。攝影／盧義泓

以聊天的方式一題題評估老人家對人、事、時、地、物的判斷與理解能力，李嘉富表示：「記憶不佳是失智症的核心問題，而記憶喪失的順序依序是時間、地點、人物，所以初篩會以基本問題做記憶評估，特別是定向感確認。」評估後，醫療團隊會將未達追蹤門檻的病人狀況回饋給衛生所，由在地醫師繼續追蹤，如果需要提供醫藥治療，衛生所醫師也可透過健保醫療網平臺，依據抽血及腦影像結果直接判斷，就近給藥，或轉至社區失智據點參與預防延緩失能與失智的活動課程；要是達到追蹤門檻（臨床失智量表CDR 超過零點五分），慈院失智共照中心個管師也會每月電訪追蹤，並且每兩個月結合慈濟人醫會志工，針對新案與中重度失智無法外出就醫者，由中西醫療共照團隊前往居家關懷。

以許阿嬤為例，台北慈濟醫院針對此類平溪長者開立綠色通道，考量她已經出現記憶退化的情形，遂由個管師安排完整的記憶評估、抽血，藉此確認她的退化是否為獨居長者自行準備三餐，未能兼顧營養，缺乏B12 或葉酸所致；同一天，也執行了核磁共振檢視是否有腦部萎縮、退化的狀況，讓老人家出門一次就完成所有檢查，並於確診失智等級後提供後續最符合需求的醫療照護。

廣設失智據點
保養記憶延緩退化

台北慈濟醫院為「2020555 計畫」中唯一達標的醫療院所，於2021 年獲得SNQ 標章肯定。攝影／范宇宏

二○二四年，台北慈濟醫院失智共照中心榮獲新北市政府第一屆長照服務獎「團體卓越獎」殊榮。攝影／范宇宏

除了社區衛生所，診所，藥局、長照服務部、醫療科部的轉介，失智共照中心的轉介來源尚有衛生局的老人健檢，此外，台北慈濟醫院在偌大的新北市共輔導了六個失智據點（新店兩家、中和、永和、三重及平溪衛生所），每個據點皆有當地的個管師或預防延緩失能師資以多元照顧延緩這些高風險長者的退化情況，減輕照護者的壓力。李嘉富強調，若不盡快替CDR 零點五分的長者找到記憶退化的原因，一年後，平均一百個病人有十到十五個會退化成「失智症」，所以「及早救智」刻不容緩。

「我們要不斷宣導，讓大家知道失智症議題有多重要，因為有溫度的陪伴才是長照最好的良方。」李嘉富認為，偏鄉失智長者的照護不是一個人、一個團隊能完成的事情，新北市已經注意到這個領域的重要性，未來亦將結合醫療院所與民間團體一同推出失智友善政策，導入先進科技，讓失智長者的生活更安全、更自在。

除了藉由定期往診、記憶保養班、衛教宣導講座等活動，讓社區失智長輩得以預防延緩退化外，值得一提的是，團隊也結合慈濟環保志工開立社會處方，讓長者體驗環保志工活動，訓練身體肌肉，促進認知功能，以非藥物的方式達到情緒改善、延緩病程的目的。共同努力下，團隊於二○二一、二○二三年皆獲得SNQ 國家品質標章肯定，也是「二○二○五五五計畫」中唯一達標的醫療院所；二○二四年因為深耕偏鄉社區，為失智長者提供精準有效的診療，榮獲新北市政府第一屆長照服務獎「團體卓越獎」殊榮。此外，二○二四年更與靜思書軒及翡翠水庫管理局簽署「失智照護服務合作備忘錄」，由雙方一同舉辦社會處方及融合失智照護的親山樂水活動，讓更多長者受益。

對失智共照團隊來說，「記得快樂，預約幸福」是照顧長者的共同方向，李嘉富主任提及：「失智症一定會忘記，不可能記得所有的事情，所以我們只要個案在生病的過程中記得快樂、記得笑容就好。」

台北慈濟醫院失智共照團隊成員，包含成立中重度失智關懷、共同定期前往偏鄉居家關懷的中醫師廖振凱醫師、張治球醫師；護理師曾美玉師姊、藥師高鶯鶯師姊，以及推動預防延緩失能失智課程培訓的專業師資陳嘉琦護理師。攝影／盧義泓

文／陳相如　台中慈濟醫院中醫部傷科主治醫師　攝影／馬順德　製圖／陳彥儒

石岡巡迴醫療經過幾個月的服務，除了剛開始有比較多的風邪外感症狀，以及老人家睡眠問題及腸胃不佳的狀況，大部分來看診的鄉親都有身體痠痛與關節疼痛問題，發生原因除隨年齡增長的自然老化外，最主要還是與當地鄉親種植果樹的工作型態相關。

石岡屬山城，濕氣重，透過脾經與胃經穴位調整，可以改善因濕氣進入體內造成的不適。

石岡屬於山城，濕氣重，濕氣進入人體容易讓人感覺睏倦、肢體沉重，甚至會有胃口不好、噁心、頭暈等症狀；而濕氣滯留在關節，就會在關節處表現出悶痛的感覺。這些屬「濕」的症狀，可以從調理脾經、胃經來改善症狀。

調理方式主要以「健脾利濕」，「補益氣血」為主，讓身體的水分代謝更好，把濕氣排出體外。我們巡迴門診也經常使用雷射針灸打在病人脾經的陰陵泉、太白、公孫等穴位，以及胃經的足三里等穴位，來促進這兩個經絡的氣血循環。

然而石岡山城早晚溫差大，平日的腸胃保養才是根本之道，鄉親可以透過按摩前述幾個脾經與胃經的穴位來自我保養，或者可以用粗鹽自製熱敷包來熱敷這幾個穴位效果也不錯。

「膝平舉」股四頭肌訓練

1. 訓練時坐在一張穩固的椅子上

2. 先舉起一隻腳至水平180 度，維持5 至10 秒後慢慢放下來

3. 再換另外一隻腳舉起至水平180 度，維持5至10 秒後慢慢放下來
4. 左右交替著做，適合一面看電視一面訓練。

種植水果的長輩，膝關節的預防保養也相當重要。石岡山城的果園可能有些坡度，務農時常必須爬坡，很容易發生膝關節磨損情況。如果平日可以做「股四頭肌」的訓練，可以維持「脛骨平臺」的平衡，降低膝關節的磨損。

最簡單的股四頭肌訓練就是「膝平舉」，這個訓練相當簡單，就是坐著抬腿。訓練時坐在一張穩固的椅子上，先舉起一隻腳至水平一百八十度，維持五至十秒後慢慢放下來，再換另外一隻腳，左右交替著做，很適合一面看電視一面訓練。

另外還有一個進階的訓練是「踩空中腳踏車」，除了鍛鍊股四頭肌之外，還能強化腹肌和臀肌，保護效力更強大，做起來也相當安全。踩空中腳踏車的動作只需要躺在瑜伽墊上，腳往上抬四十五度，腰整個平貼在瑜伽墊上，對著空中做踩腳踏車的動作，一開始可以先踩個二十到三十下，之後按個人體力，循序漸進每一天再多加幾下，這幾個部分的肌力就會慢慢增加上去，對下半身整體肌力有相當大的幫助，肌力增加了，不但能穩定關節，也能延緩關節磨損。

踩空中腳踏車：鍛鍊股四頭肌，強化腹肌和臀肌

1. 預備姿勢：平躺在瑜伽墊上

2.雙腿上舉 45 度，腰平貼在瑜伽墊上。

3. 雙腿向空中45 度方向做踩踏腳踏車的動作。

除了腿部關節退化，有些看診鄉親也有手部關節退化狀況。手指關節退化大致分為「遠端指節」與「近端指節」的退化。從初步診斷看，如果是遠端指節的關節疼痛，也就是末梢指節變形、疼痛，大部分屬於過度使用的退化性關節炎；如果是近端指節變形的話，就要考慮是類風濕性關節炎的可能性。

進一步了解病人的工作職業，如果工作屬於園藝、整理果園，常常需要拿剪刀剪枝、接枝，加上有末端指節變形與退化，基本上就可以判定是工作引起的退化性關節炎，大部分都出現在比較年長、工作超過幾十年以上的病人。很可惜這種關節的退化變形雖可透過針傷手法減輕，卻沒有辦法完全恢復，但可以透過自我按摩的方式舒緩疼痛。

舒緩按摩的方式也很簡單，首先用另一隻手找到手指兩邊的肌肉交界處，輕輕按壓，舒緩控制手指頭屈伸的肌肉；手指關節旁有韌帶，也可以輕輕的按摩手指關節兩側，讓韌帶放鬆。這樣的按摩方式可以讓手指肌肉與韌帶鬆開，增加一些空間，讓發炎物質比較容易代謝，使得疼痛感下降。

園藝、整理果園等工作，需要拿剪刀剪枝、接枝，常會過度使用手掌。可以按摩合谷穴與八邪穴，緩解手掌不適。

過度使用手掌的人，手指裡面的掌側滑間肌、蚓狀肌等肌肉都會出現沾黏現象，可透過按摩兩手虎口的合谷穴與兩手手背第一到五指間，指蹼緣後方赤白肉際處的八邪穴，鬆動掌間肌與蚓狀肌等手部肌肉，讓靜脈回流順暢，減緩手部疲勞與痠痛。

總結山城中醫特色，多以當下針傷改善結構品質，活化循環，佐以內服藥物調理，並衛教改變生活習慣，讓中醫生根於醫療資源不足地區，讓長輩生活品質更加改善，以降低山城長者多獨居的相關風險。

文／葉家舟　三義慈濟中醫醫院院長　攝影／張雅婷

三義慈濟中醫醫院是慈濟醫療體系中唯一一家以中醫為基礎設立的醫院，並結合西醫內科、復健科、家醫科等專科進行跨專科中西醫整合照顧的醫療院所。然而，在三義這個小鎮開設中醫醫院，我相信上人對我們的期許，不是只讓我們固守在醫院裡，而是希望我們走出醫院，去到苦難人的身邊，為他們拔苦予樂，促進社區民眾的健康，這也是三義慈濟中醫醫院與其他大型醫院不太一樣的地方。

中醫在醫療執行方式上，大致可以分為院所式、機構式與居家式三種方式。有一個固定地點進行中醫醫療行為的方式就屬於院所式，例如台中慈濟醫院下設中醫部，或三義慈濟中醫醫院，或一般的中醫診所，這也是中醫醫療執行的基本架構模式。

機構式的醫療服務就是一些安養機構、日間照護機構等，他們需要醫療人力，但機構本身缺乏醫療資源，中醫醫院就可以與他們簽約，進駐機構幫住民提供中醫健保的醫療服務。目前三義中醫醫院到海線通霄的海青老人養護中心進行中醫診治，就屬於機構式醫療服務。

三義慈濟中醫醫院葉家舟院長走進社區，走進病人家中，為病人緩解身體病痛，看到環境需要改善時，也會請慈濟慈善基金會協助。

三義中醫醫院還有一個比較大的區塊就是居家醫療服務，其實中醫在居家醫療有很大的優勢，因為中醫師進到社區進行居家醫療，形式上不僅僅是一位醫師進到病人家中看病而已，醫師還會觀察病人居住的環境，以及影響病人生活與健康的所有問題。

我之前曾到一戶長輩家裡進行居家醫療，我觀察到他們家的浴室不大，卻砌了一道及腰的牆與另三面牆形成一個浴缸，但是這位長輩平時連抬腳都很困難，我很好奇的問他：如何洗澡？長輩說他會先放好水，再趴在浴缸邊，轉身把腳移進浴缸，然後洗澡。

慈濟基金會當時正推動「安美專案」，專門關注長輩居家安全的預防性措施，像裝置安全扶手、無障礙坡道、止滑設施、照明改善、蹲式馬桶改成坐式馬桶、浴缸拆除等等。於是，我趕緊通報慈濟基金會，為長輩改造影響他生活安全的浴室空間，透過慈善與醫療結合，讓這位長輩的生活品質得到改善。

其實中醫師到居家醫療時，能做的事情還很多，像幫病人針灸的等待時間，可以分享中醫養生之道；或教他們穴位按摩以及八段錦等養生功法；遇到病人有消化不良問題，可以教導促進消化的按摩，這些看似不起眼的舉動，也是一種「上醫治未病」的實踐，能推廣預防醫學概念。某些狀況，居家醫療還能夠發揮「中醫醫欲病之病」的效果。有次，我到一位居家醫療病人家中，他抱怨牙齦浮腫，牙科檢查診療後研判沒有大礙，但他還是覺得腫腫脹脹很不舒服。於是我在他感覺牙齦浮腫的身體同側手掌，找到合谷穴針了一針，針完後，病人驚訝的說：「浮腫的感覺不見了，真神奇！」，我就趁機和病人衛教：之後如果還有感覺浮腫，可以多按壓合谷穴，自我調養。

病人雖然只是單純的牙齦浮腫，但長久沒有解決就會干擾生活，還有可能進一步造成神經失調衍生更嚴重的疾病，最後大量使用健保醫療資源來治療症狀，倘若一開始發現就能由中醫用一根針解決問題，不僅費用不多，使用的醫療資源也很少，最重要的是能讓病人獲得健康，也節省健保醫療資源的開支，預防醫療效果是中醫很重要的地方，也是中醫的強項。

三義慈濟中醫醫院成立之初，就已經設定未來會以醫院為中心，然後進入居家醫療、社區醫療以及其他鄉鎮地區的巡迴醫療。目前三義中醫醫院在卓蘭鎮開設第一個中醫巡迴醫療門診據點，未來也會依照鄉親們需求，配合政府政策，增加中醫巡迴醫療門診據點，提升中醫醫療資源缺乏地區醫療照護品質，強化在地醫療量能與就醫的可及性，以妥善照護這些地區居民的健康，實現醫療平權，這也是三義慈濟中醫醫院最重要的一個信念。

葉家舟院長到病人家中，也會把握時間衛教，更善用一根針為病人解決慢性疼痛，發揮預防醫療的效果。

葉家舟院長常為病人開解心結，也教導一些復健或鍛鍊動作。